(Fac-simile domanda iscrizione elenco Avvocati)

Al Sig. Sindaco del Comune di
   Campoli del Monte Taburno -  (BN)- 

OGGETTO:  Domanda di iscrizione nell’Elenco degli Avvocati del Comune di Campoli del Monte Taburno (BN)  per il conferimento di incarichi professionali per la difesa e rappresentanza in giudizio.

Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________________, nato/a a ______________________________________________________ il ________________________, residente in ______________________________, Via _________________________________, n. ______, Codice fiscale/P.Iva, in qualità di singolo professionista/titolare dello studio associato _________________ ________________________________________, con studio in ___________________________________ Via __________________________________________________________________________, n. ______, tel. _____________, cell. _____________, fax _____________, email ______________________________, pec ____________________________________________________________ in nome e per conto proprio e/o dello studio associato __________________________________________________________________, i cui componenti sono ____________________________________________________________________;

FA ISTANZA 

di iscrizione nell’Elenco degli Avvocati del Comune di Campoli del M.T. (BN) per il conferimento di incarichi professionali per la difesa e rappresentanza in giudizio, di cui all’avviso pubblico in data _________________, relativamente alle seguenti sezioni dello stesso:
[_] Diritto civile
[_] Diritto penale
[_] Diritto tributario
[_] Diritto amministrativo
[_] Diritto del lavoro – pubblico impiego
[_] Procedure ingiuntive, esecutive, sfratti
[_] Altre materie: specificare _______________________________________________________________.

A tal fine, ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del D.P.R. n. 445/2000 e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. citato per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci,

D I C H I A R A

•	di possedere la cittadinanza italiana ovvero  la cittadinanza _____________________ equiparata ai sensi di legge;
•	il godimento dei propri diritti civili e politici;
•	di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale;
•	di essere iscritto all’Albo professionale degli Avvocati e/o procuratori legali di ___________________________a far data dal __________________ (indicare eventuali sospensioni, cancellazioni e i motivi delle stesse);
•	di essere iscritto all’Albo speciale degli avvocati abilitati al patrocinio innanzi alla Corte di Cassazione e alle altre giurisdizioni superiori a far data dal ____________________;
•	di non aver subito sanzioni disciplinari da parte dell'ordine di appartenenza in relazione all'esercizio della propria attività professionale; 
•	di essere in regola con l’acquisizione dei crediti riconosciuti per la formazione continua degli Avvocati;
•	di non aver subito provvedimenti giudiziali relativi ad inadempimenti contrattuali per incarichi assunti con la Pubblica Amministrazione;
•	di non trovarsi in alcuna delle condizioni previste dalla legge che impediscano di contrattare con la Pubblica Amministrazione, nonché assenza di cause di incompatibilità a svolgere prestazioni di assistenza o consulenza nell’interesse dell’Ente;
•	di essere libero professionista e di non aver in corso alcun rapporto di lavoro dipendente, né pubblico, né privato, neppure a tempo parziale;
•	l’accettazione che l’iscrizione nell’elenco non comporti alcun diritto ad essere affidatari di incarichi da parte del comune, né l’instaurarsi di un lavoro subordinato con l’ente;
•	l’impegno a comunicare immediatamente ogni atto modificativo delle dichiarazioni rese con la domanda di iscrizione all’elenco e di essere a conoscenza del fatto che il comune possa disporre la cancellazione dall’elenco ove dette modifiche comportino tale effetto;
•	l’impegno, in caso di incarico, ad accettare che il relativo corrispettivo sia determinato sulla base di una previsione di spesa da concordare tra le parti, facendo riferimento ai parametri per la liquidazione dei compensi per la professione forense di cui al D.m. 10/3/2014, n. 55, calcolata in termini di rapporto fra il servizio offerto ed onere economico a carico del comune, che ricorrerà a procedure comparative fra più professionisti per l’affidamento dell’incarico;
•	l’impegno ad accettare i termini e le modalità di pagamento predeterminati dal comune;
•	l’impegno ad aggiornare costantemente il comune sulle attività inerenti l’incarico ricevuto, allegando la relativa documentazione, attenendosi ai massimi criteri di riservatezza in ordine ad ogni fatto o atto di cui venissero a conoscenza in virtù della prestazione professionale resa;
•	la titolarità di una polizza assicurativa per la responsabilità civile verso terzi, a copertura dei danni provocati nell’esercizio dell’attività professionale, contratta con compagnia assicuratrice _____________ _________________________________________, Agenzia di _________________________________ (polizza n. __________ del ___________________) per un massimale garantito di € ________________, valida dal ____________________ al ____________________;
•	di autorizzare il comune al trattamento dei propri dati personali, ai sensi di legge, per tutte le procedure relative e/o conseguenti all’iscrizione all’elenco;
•	di essere disponibile all’assunzione di incarichi di rappresentanza e difesa in giudizio del Comune;
•	di aver preso visione e di accettare, incondizionatamente, in caso di eventuale incarico, tutte le condizioni e previsioni disposte dall’ente. 

Allegati: 
a)	Copia di un documento di riconoscimento, in corso di validità; 
b)	Curriculum vitae in formato europeo, sottoscritto o firmato digitalmente per attestazione di veridicità e per autorizzazione al trattamento dei dati personali (D.Lgs. n. 196/2003 e ss.mm.ii.), da cui risulta/no la/le particolare/i specializzazione/i professionale/i del richiedente. In caso di studi associati, pena l’esclusione, dovrà essere redatta una breve relazione sull’attività dello studio stesso allegando i curriculum vitae, redatti e sottoscritti nei termini sopra indicati da ogni singolo professionista associato. Per Studi Associati divisi in BU/Dipartimenti sarà sufficiente il curriculum vitae di uno dei legali rappresentanti dello studio avente in sé i requisiti di specializzazione,  con indicazione del team di lavoro.

Data ____________________________

______________________________________
(Firma  professionista/titolare studio associato)